Dla lekarzy

Wiedza medyczna

Podstawowym prawem pacjenta jest prawo uzyskania świadczeń zgodnych z aktualną wiedzą medyczną. Przy wyborze metody leczenia lub diagnostyki lekarz (podmiot leczniczy) powinien kierować się w pierwszej kolejności dobrem pacjenta i wskazaniami wiedzy medycznej, a nie przepisami określającymi te metody.

Przepisy mają znaczenie wtórne.

Często nie istnieje jedna wiedza dotycząca określonego przypadku chorobowego, nie ma stałych i niezmiennych reguł postępowania medycznego. W środowisku medycznym istnieją często odmienne stanowiska dotyczące sposobu postępowania w takich samych przypadkach, a nawet kardynalnych zasad. Przyjmuje się zasadę równości pomiędzy różnymi poglądami występującymi w naukach medycznych reprezentowanymi przez miarodajne towarzystwa naukowe oraz standard równości metod terapeutycznych. Sposób udokumentowania decyzji w dokumentacji medycznej – s. 7.

Jeśli istnieją uznane, oparte na dowodach z praktyki klinicznej (ang. evidence based) publikacje naukowe dowodzące skuteczności określonej metody zgodnej ze standardami wiedzy medycznej, zasadne jest pozostawienie pacjentowi wyboru, po dokładnym omówieniu z lekarzem dostępnych alternatywnych metod i ich konsekwencji.

To chory decyduje czy i jak będzie leczony.

Wielokrotnie wskazywał na to Sąd Najwyższy:

W wyroku z 2003 r. (III CK 34/02): „Nawet kryteria celowości medycznej nie przesądzają o wyborze metody diagnostyki lub leczenia. O wyborze tym przesądzają przekonania pacjenta, jego indywidualna wrażliwość (…) inne cechy osobnicze, którym daje wyraz, wypowiadając swoje zdanie.”

W wyroku z dnia 23 listopada 2007 r. (IV CSK 240/07,) SN stwierdził, że „(…) w procesie leczenia wola pacjenta wyznacza zakres i warunki ingerencji medycznej, zgoda pacjenta na leczenie staje się zatem zasadniczym elementem umocowującym aksjologicznie i prawnie działania lekarzy.”

Alternatywne metody lecznicze (szanse i ryzyka leczenia medyczną marihuaną)

Jeśli chodzi o Sativex – ryzyko (objawy niepożądane, prze- ciwwskazania), opi- sane jest w karcie Charakterystyki Produktu Leczniczego dostępnej na stronie Prezesa Urzędu Reje- stracji Produktów Leczniczych.

http://www.urpl.gov.pl/

Sativex zawiera te same substancje czynne (THC i CBD) w postaci aerozolu co marihuana w postaci surowca roślinnego, jest jednak uboższy o szereg naturalnych fitokanabinoidów i terpenoidów, które wrazzTHCiCBD tworzą całe lecznicze spektrum.

Pacjenci zwykle preferują postać roślinną.

Ryzyko dla lekarza

Zawierając umowę z pacjentem, lekarz zobowiązuje się, że będzie dążył do wyleczenia lub złagodzenia skutków choroby, działając zgodnie z aktualną wiedzą medyczną i dochowując należytej staranności.

Lekarz powinien efektywnie wspomóc pacjenta w dokonaniu wyboru, ale nie odpowiada za rezultat leczenia, jeśli podjęte działania były dokonane z należytą starannością i rzetelnością oraz zgodnie z aktualną wiedzą medyczną.

 

Ryzyko konsekwencji decyzji bierze na siebie pacjent.
Pacjent powinien wiedzieć, że według współczesnej wiedzy medycznej – Medyczna Marihuana:

>>nie jest produktem o dostatecznie udowodnionych (ang. evidence based) właściwościach leczniczych, >>powinna być traktowana jako środek alternatywny dla medycyny, pozostały do przepisania pacjentowi gdy zawodzi leczenie konwencjonalne, lub gdy jest ono zbyt obciążające, przy tych samych efektach terapeutycznych w przypadkach chorób uznanych za nieuleczalne (np. stwardnienie rozsiane, AIDS),

>> nadużywana lub używana w niewłaściwy sposób może pogorszyć stan i kondycję pacjenta,

>> pacjent rezygnując z konwencjonalnego leczenia, ponosi ryzyko postępu choroby, którą można byłoby wyleczyć stosując konwencjonalne metody
(ang. therapeutic misconception).

Ryzyko konsekwencji decyzji bierze na siebie pacjent.

Pacjent powinien wiedzieć, że według współczesnej

wiedzy medycznej – Medyczna Marihuana:

Obowiązek informacyjny

Prawo pacjenta do informacji

Lekarz ma obowiązek informować pacjenta, że zgodnie z wiedzą medyczną istnieją metody mniej obciążające, które nie powodują tak ciężkich skutków ubocznych, i gdzie pacjent może poszukiwać informacji na temat podmiotów leczniczych oferujących takie świadczenia.

Ostatecznie to pacjent decyduje, którą metodę wybie- rze, a lekarz ma obowiązek poinformować o tych alternatywnych możliwościach, nawet gdy są one dla lekarza niedostępne.

Na żądanie pacjenta lekarz powinien udzielić infor- macji poza własną oceną – „Zakres obowiązku informacji nie zależy od tego co lekarz sądzi ile pacjent powinien wiedzieć, lecz od tego co rozsądna osoba będąca w sytuacji pacjenta obiektywnie potrzebuje usłyszeć od lekarza aby podjąć poinformowaną i inteligentną decyzję (SA Poznań z 2005 29 września 2005, I ACa 236/05).

Obowiązek udzielenia informacji nie może zostać ograniczony użytkiem jaki pacjent mógłby zrobić z tej informacji. Ograniczenie nie może mieć miejsca z przyczyn światopoglądowych, np. dlatego, że lekarz jest PRZECIWNIKIEM określonej szkoły, metody itp.

W razie pozostawania w konflikcie moralnym lub konflikcie interesów:

lekarz po podzieleniu się z pacjentem posiadanymi informacjami zgodnie z najlepszą wiedzą może odstąpić od dalszego leczenia w myśl art. 29 ustawy, z tym że ma obowiązek UZASADNIĆ i odnotować fakt w dokumentacji medycznej, oraz wskazać realne możliwości uzyskania pomocy u innego lekarza lub w podmiocie leczniczym (orzeczenie SN z dnia 12 czerwca 2008 SN III CSK 16/08).

Ponadto każdy świadczeniodawca ponosi odpowiedzialność za ordynowanie leków leczonym przez niego świadczeniobiorcom, zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz aktualnym stanem wiedzy medycznej.

Pomoc w wyborze

Pacjent ma prawo do samodzielnego decydowania o sprawach osobistych o najistotniejszym znaczeniu, ale obowiązkiem lekarza jest dostarczenie mu rzetelnych obiektywnych i zrozumiałych informacji pozwalających na podjęcie takiej decyzji.

Lekarz winien uczynić to z własnej inicjatywy. Nie może preferować określonego rozwiązanie prawnego, jeśli zgodnie z wiedzą medyczną istnieją alternatywne możliwości.

Jeśli pacjenci preferują naturalne przetwory roślinne, a wskazania wiedzy sugerują równoważność – lekarz nie powinien preferować leku gotowego.

 

Forma

Dostępność informacji – lekarz ma obowiązek dostosowania formy i treści przekazu do stanu pacjenta i jego cech indywidualnych. Informacja na temat postępowania leczniczego powinna być udzielona w sposób zrozumiały dla pacjenta, możliwie wolna od fachowej terminologii medycznej, z uwzględnieniem możliwości intelektualnych, wiedzy i stanu pacjenta (np. mieć na uwadze utrudnienia przyjmowania wiadomości spowodowane stresem, chorobą, przekonaniami, niewiedzą).

Rozmawiając z pacjentami i ich opiekunami, zawsze należy mieć na uwadze, że to oni odpowiadają za siebie, a zgoda na diagnostykę i leczenie jest realizacją ich prawa do samostanowienia i wolności. Pacjent może pozostać nieprzekonany do proponowanej przez lekarza bardziej efektywnej metody i wolę pacjenta należy uszanować.

Prawo konsultacji i konsylium/odwołania się

W interesie pacjenta należy zwrócić mu uwagę, że ma prawo żądać, m.in. aby udzielający świadczeń zdrowotnych lekarz zasięgnął opinii innego lekarza lub zwołał konsylium lekarskie. W interesie pacjenta jest wskazanie innego lekarza/podmiotu, w którym pacjent sam może odnaleźć informacje, świadczenia.

Następstwa

Czy lekarz ma obowiązek powiedzieć pacjentowi o wszelkich możliwych następstwach?

Nie.
Możliwe następstwa mają być typowe i dające się przewidzieć, a nie wszelkie. Nie można wręczyć pacjentowi 30 stron z wypisaniem wszelkich możliwych powikłań i działań niepożądanych.

Objawy/działania typowe dla marihuany:

>> możliwość przyzwyczajenia, doświadczenia subtelnych objawów odstawienia;

>> zawroty głowy, niepokój, możliwe napady lęku albo pobudzenie, splątanie;

>> brak wystarczających dowodów na lecznicze działanie w wielu potencjalnych zastosowaniach;

>> wyłącznie Sativex przeszedł badania kliniczne;

>> ograniczona zdolność prowadzenia pojazdów,

>> wymagana jest szczególna ostrożność ustalania dawki początkowej (możliwe zmiany częstości tętna iciśnienia krwi na początku dawkowania);

>> Objawy ustępują po ustaleniu/obniżeniu dawki.

Źródło: CHPL/ulotka Sativex Sposób udokumentowania decyzji w dokumentacji medycznej – s. 7

 

Obawy lekarzy

>> Brak podmiotu odpowiedzialnego/wytwórcy i dokumentacji gotowego produktu leczniczego;

Charakterystyka produktu/ulotka – to informacje, które dla lekarza są częścią wiedzy medycznej, ale i wskazówką praktycznego jej wykorzystania.

CHPL jest oparta na wynikach badań klinicznych, jest oparta na dowodach naukowych, na przykładzie prób klinicznych zgodnych ze standardem naukowym.

>>Wiedza na temat marihuany (substancji czynnych) jest fragmentaryczna i rozproszona. Brak jest usystematyzowanych i sprawdzonych informacji na temat dawkowania, postaci, przeciwwskazań.

>>Brak pewności co do aktywności psychicznej u danego pacjenta i skutkach odurzenia krótko- i długotrwałych (historia zaburzeń psychicznych, przebytych wcześniej chorób).

Błąd medyczny

>> ujemny skutek postępowania (szkoda i krzywda),

Błąd = ryzyko lekarza Niepowodzenie = ryzyko pacjenta

Lekarz oczekuje, że wytwórca leku będzie odpowiadał za jego ujawniony skład i działanie w określonych wskazaniach.

>> nieumyślne działanie, zaniedbanie lub zaniechanie (lekkomyślność lub niedbalstwo),

>> niezgodne z powszechnie uznanym stanem wiedzy medycznej,

>>związek przyczynowy między postępowaniem a skutkiem (przyczynowy, a nie tylko związek czasowy).

Błąd – nieprawidłowe postępowanie, którego skutków można było uniknąć przy zachowaniu z w y k ł e j staranności, bez konieczności podejmowania działań nadzwyczajnych. Niepowodzenie dotyczy postępów choroby w prawidłowo prowadzonym leczeniu.

SN w orzeczeniu z 1 kwietnia 1955 r. (IV CR 39/54,) stwierdził, iż „błędem w sztuce lekarskiej jest czynność (zaniechanie) lekarza w zakresie diagnozy i terapii, niezgodna z nauką medycyny w zakresie dla lekarza dostępnym”.

Dowody dla lekarza

Środki bezpieczeństwa, które powinien powziąć lekarz we własnym interesie – obowiązek dowiedzenia dochowania należytej staranności obciąża lekarza jako profesjonalistę.

Lekarz musi udokumentować swoją pewność co do zastosowanej metody i zgody pacjenta oraz udzielenia mu informacji.

Szczegółowa dokumentacja medyczna

Obowiązek udzielenia informacji zgodnej z aktualnym stanem wiedzy i wolą pacjenta lub stworzenia pacjentowi możliwości uzyskania takiego świadczenia.

Decydując się na zastosowaniem medycznej marihuany lekarz powinien udokumentować udzielenie informacji i przebieg leczenia:

>> dostępne metody konwencjonalne, >> wskazane dodatkowe badania,

>> jeśli wykonywano zabiegi operacyjne – dodatkowo protokół operacyjny,

>> metody alternatywne oraz źródła wskazujące na ich zgodność z wiedzą medyczną,

>> w przypadku pacjenta używającego marihuany – historia używania;

>> wskazana konsultacja z lekarzem psychiatrą

–   czy używanie jest medyczne czy niemedyczne?

– czy nie ma wyraźnych przeciwwskazań np. występowania w wywiadzie u pacjenta lub najbliższej rodziny schizofrenii, innych psychoz, ciężkich zaburzeń osobowości?

>> uzyskanie zgody, najlepiej na piśmie, dla wszystkich ważniejszych czynności, chociażby poprzez uczynienie adnotacji potwierdzonej podpisem pacjenta.

Przykładowa treść zgody:

Wyrażam dobrowolną i świadomą zgodę na przyjmowanie konopi medycznych.

Wyrażając świadomą zgodę, podejmuję ryzyko wystąpienia objawów niepożądanych, mam świadomość możliwości postępu choroby z powodu rezygnacji z konwencjonalnej terapii.

>> przestrzeganie wymogów prawnych dokumentacji (szczególnie recepty, leki recepturowe, odurzające).

>> dawka leku – w przypadku marihuany uzgodnienia/wskazania co do ustalenia optymalnej dawki przez pacjenta,

>> Okres ustalania dawki – planowany termin wizyty kontrolnej;

>> Zapisy w dokumentacji medycznej (historii choroby) powinny być szczegółowe, odpowiednio zredagowane;

>> Historia choroby powinna być zapisana precyzyjnie, czytelnym pismem;

>> wręczone pacjentowi pisemne informacje, dokumenty uzgodnione procedury etc.

>> wyjaśnienie skutków zaniechania leczenia za pomocą nieaprobowanego przez pacjenta sposobu.

>> ocenę ryzyka – zawsze wskazane jest pisemne udokumentowanie przesłanek podania leku z zastrzeżeniem, że ryzyko bierze na siebie sam pacjent.

Zarówno żądanie pacjenta, jak i odmowa zostaje odnotowana w dokumentacji medycznej.

Zalecamy dołączyć również:

+ wydruki z baz informacji medycznych,

+ przedruki z czasopism naukowych,

+ wyniki konsultacji z innymi lekarzami,

– na udokumentowanie oparcia decyzji na przesłankach aktualnej wiedzy medycznej.

Na granicy eksperymentu…

Wobec wspomnianej zasady równości metod trudno uchwytna może być granica między aktualną praktyką a eksperymentowaniem.

Zawsze warto rozważyć skierowanie wniosku do Komisji Bioetycznej przy OIL o zgodę na eksperyment leczniczy. Gdy celem eksperymentu jest korzyść dla pacjenta – poprzez zastosowanie nowej częściowo wypróbowanej metody, zasadnej w świetle wiedzy medycznej – zgoda taka jest formalnością.

Art. 27. § 1. Nie popełnia przestępstwa, kto działa w celu przeprowadzenia eksperymentu poznawczego, medycznego, technicznego lub ekonomicznego, jeżeli spodziewana korzyść ma istotne znaczenie poznawcze, medyczne lub gospodarcze, a oczekiwanie jej osiągnięcia, celowość oraz sposób przeprowadzenia eksperymentu są zasadne w świetle aktualnego stanu wiedzy. (…) Zasady i warunki dopuszczalności eksperymentu medycznego określa ustawa.

Działanie w oparciu o uchwałę komisji bioetycznej daje lekarzowi najsilniejszą ochronę przed zarzutami o działanie wbrew aktualnej wiedzy medycznej.

Lekarz w procesie karnym

Nielegalność marihuany

Przestępstwami są działania „wbrew ustawie”
– z punktu widzenia lekarza/pacjenta problem jest rozwiązany przez względną dostępność produktów Bedrocan.

Marihuana na receptę (lub import docelowy) jest zgodna z ustawą
i nie ma podstaw do zarzutu udzielenia/posiadania/użycia „wbrew ustawie”.

Posiadanie, użycie, podanie produktu nabytego
w aptece (lub w innej procedurze określonej prawem farmaceutycznym) jest zawsze uprawnione.

Odpowiedzialność za skutki w razie błędu medycznego -Kodeks karny –

160 § 3 k.k. – narażenie na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,

156 k.k. za spowodowanie ciężkiego uszczerbku na zdrowiu,

157 k.k. za naruszenie czynności narządu lub rozstrój zdrowia,

155 k.k. za nieumyślne spowodowanie śmierci.

W wyroku SN z 1 grudnia 1998 r. (III CKN 741/98) stwierdzono, iż wyklucza się (…) stosowanie metod i środków starych, nie rokujących (czy gorzej rokujących) skuteczności – jeżeli są one powszechnie zastępowane innymi metodami leczenia”.

Art. 6 KEL stanowi: „Lekarz ma swobodę wyboru w zakresie metod postępowania, które uzna za najskuteczniejsze. Powinien jednak ograniczyć czynności medyczne do rzeczywiście potrzebnych choremu zgodnie z aktualnym stanem wiedzy”.

Nie można, z powołaniem się na wolność wyboru kierunku leczenia, stosować metod czy leków, które przez naukę zostały już powszechnie zarzucone lub zaniechać zabiegów, które nauka uznaje za absolutnie konieczne

Zasadniczą obronę lekarza stanowi fakt, iż nie ma leków „bezpiecznych” – każde użycie leku wiąże się z ryzykiem działań ubocznych, komplikacji.

Zachowanie lekarza jest bezprawne jeśli świadczenie lecznicze jest wykonywane niezgodnie ze sztuką lekarską i najwyższą starannością wymaganą odprofesjonalisty.

Marihuanę cechuje niskie ryzyko wyrządzenia co najwyżej niewielkiej szkody:

>>może wchodzić w interakcje z lekami obniżającymi ciśnienie krwi – standardem jest dążenie do zmniejszania dawek leków obniżających ciśnienie;

>> z uwagi na różne działanie różnych postaci /odmian rośliny, drogi podania, przyswajalność, biodostępność – może wywołać przykre doznania przy przedawkowaniu, które jednak trwale ustępują po pewnym czasie.

W działaniu marihuany nie stwierdzono:

>> toksycznego wpływu na struktury odpowiedzialne za funkcje życiowe, zgonu (pień mózgu nie posiada receptorów kanabinoidowych);

>> nieodwracalnych zmian w ośrodkowym układzie nerwowym, zatrucia ogólnoustrojowego.

Wyłącznie odpowiedzialności karnej

Art. 26. § 1. Nie popełnia przestępstwa, kto działa w celu uchylenia bezpośredniego niebezpieczeństwa grożącego jakiemukolwiek dobru chronionemu prawem, jeżeli niebezpieczeństwa nie można inaczej uniknąć, a dobro poświęcone przedstawia wartość niższą od dobra ratowanego.

§ 2. Nie popełnia przestępstwa także ten, kto, ratując dobro chronione prawem w warunkach określonych w § 1, poświęca dobro, które nie przedstawia wartości oczywiście wyższej od dobra ratowanego.

Interes państwa nie może stać ponad zdrowiem i życiem jednostki (Trybunał Konstytucyjny SK 2/98).

Np. walka z bólem jest etycznym obowiązkiem lekarza (art. 29 KEL)

Standardy międzynarodowe i europejskie zapewniają pacjentowi prawo domagania się skutecznego leczenia przeciwbólowego, a lekarzy zobowiązują do dostarczania leków w dawkach skutecznie zwalczających ból, bez obawy, że mogą przyspieszyć śmierć pacjenta.

Zeznania lekarza w postępowaniu karnym – postępowanie z informacją medyczną

Lekarz może odmówić zeznań co do okoliczności objętych tajemnicą lekarską (związanych z udzielanymi świadczeniami), chyba że:

– sąd lub prokurator go zwolni z obowiązku dochowania tajemnicy,

– jest to niezbędne dla dobra wymiaru sprawiedliwo- ści a okoliczność nie może być ustalona na podstawie innego dowodu;

Lekarz ma wówczas obowiązek udzielenia wyjaśnień, ale tylko w zakresie w jakim w jego ocenie jest to niezbędne do wyjaśnienia sprawy.

O przesłuchaniu decyduje sąd w formie postanowienia, na które służy zażalenie. Przesłuchanie odbywa się z wyłączeniem jawności.

Zakaz dowodowy

Oświadczenia pacjenta złożone wobec lekarza udzielającego pomocy medycznej nie mogą stanowić dowodu.

Zakaz dowodowy dotyczy:

>> wszelkich oświadczeń składanych wobec lekarza, niezależnie od ich treści i znaczenia;

>> zarówno przed formalnym oskarżeniem jak i po przedstawieniu zarzutów,

>> zakaz przesłuchiwania co do okoliczności, o których lekarz dowiedział się udzielając pomocy,

>> zakaz przyjmowania takich informacji jako dowodów w postępowaniu.

Art. 27 KEL gwarantuje lekarzowi swobodę w ocenie tego co powinien ujawnić organom państwa – przyjmuje się, że wątpliwości rozstrzyga się na rzecz tajemnicy lekarskiej.

Oświadczenie na temat używania marihuany przez pacjenta/opiekuna nie powoduje obowiązku doniesienia o przestępstwie.

Kodeksowy społeczny obowiązek powiadomienia o przestępstwie nie stosuje się do lekarza. Prawny obowiązek dochowania tajemnicy wyprzedza i jest silniejszy od społecznego obowiązku doniesienia o przestępstwie. Dotyczy to również lekarzy zatrudnionych w publicznych podmiotach leczniczych.

Ustawa o zawodzie lekarza jako szczególna w stosunku do przepisów kodeksu karnego uzyskała pierwszeństwo, uchylając obowiązek lekarza dotyczący doniesienia o przestępstwie, o którym dowiedział się w związku z udzieleniem pomocy lekarskiej, za wyjątkiem ciężkich przestępstw zabójstwa, ludobójstwa, przygotowania zamachu terrorystycznego.

 

W procesie cywilnym lekarz ma bezwzględny obowiązek zachować w tajemnicy okoliczności objęte tajemnicą lekarską. Ujawnienie informacji bez zgody pacjenta może skutkować odpowiedzialnością cywilną za naruszenie dóbr osobistych pacjenta. Przed podjęciem decyzji zalecana konsultacja ze specjalistami w dziedzinie prawa medycznego.

Materiał ma charakter poglądowy. Opracowane na użytek Seminarium.

Opracowane na podstawie:

R. Kubiak, Prawo medyczne, Wyd. C.H.Beck, Warszawa 2014.
D. Kurkowska, Ustawa prawach pacjenta… Komentarz, Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2012. E. Zielińska (red), Ustawa o zawodach lekarza i dentysty. Komentarz, Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2014.

W. Chańska, J. Hartman (red.), Bioetyka w zawodzie lekarza, wyd. Wolters Kluwer Polska, Warszawa 2010.
Orzecznictwo Sądu Najwyższego:

III CK 34/02, IV CSK 240/07, III CSK 16/08, IV CR 39/54, III CKN 741/98.

Charakterystyka Produktu Leczniczego Sativex

http://pub.rejestrymedyczne.csioz.gov.pl/ProduktSz czegoly.aspx?id=29034 (na dzień 26.02.2015r.)

Jędrzej Sadowski

Przekazano uczestnikom Seminarium „Cannabis (Marihuana) Leczy”, 28 lutego 2015 w Oławie za zgodą Organizatora – Fundacja Krok Po Kroku

Udostępnij
adminDla lekarzy